福建执业药师药事管理与法规备考资料：医疗保障制度

　　医疗保障制度重要考点

　　—、“1+4+2”的医疗保暲制度总体改革框架

　　“1”是力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、惹善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。

　　“4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制。

　　“2”是完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑。

　　二、多层次医疗保证体系组成

　　基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助――有保障功能商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助

　　补充医疗保险制度★(新增考点)

　　医保参保患者(或参保职工)合规的高额医疗费给予进一步保障的城乡居民大病保险(职工大额医疗费用补助);公务员医疗补助;

　　三、医保目录确定条件

　　1.基本条件：

　　取得药品注册证书,或按国家标准炮制的中药饮片;

　　临床必需、安全有效、价格合理等

　　2.可纳入21年目录拟新增药品范围的药品符合的条件(本考点2022年有更新)

　　2016年1月1日～2021年6月30日：经国家局批准，上市的新通用名药品+适应症或功能主治发生重大变化的药品;

　　与新冠相关的呼吸疾病治疗药;

　　纳入《国家基药目录(2018版)》药品;

　　独家药品认定的截止日期2021年6月30日五、不得纳入基本医疗保险用药范围的药品1.主要起滋补作用的药品;

　　2.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品;

　　3.保健药品;

　　4.预防性疫苗和避孕药品;

　　5.主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品;

　　6.因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品;

　　7.酒制剂、茶制剂，各类果味制剂(特别情况下的儿童用药除外)，口腔含服剂和口服泡腾剂(特别规定情形的除外)等。

　　四、医保药品目录的分类、制定与调整

　　1.分类

　　甲类目录《价格低，临床治疗必需，使用广泛，疗效好)

　　乙类目录(疗效好，同类药品中比“甲类目录”价格略高)

　　注1:协议期谈判药品纳入“乙类目录”

　　注2:各省医保部门纳入目录的民族药，医疗机构制剂纳入“乙类”

　　注3:中药饮片的“甲乙类”由省医保局确定

　　2.《医保药品目录》分为5部分

　　凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品(按照乙类支付)、中药饮片

　　注1-中药饮片:医保药品目录中列出了医保基金准予支付和不予支付的中药饮片范围。

　　注2-基本医疗保险基金支付药品费用时区分甲、乙类;工伤保险和生育保险支付药品费用时不分甲乙类。

　　医保目录包括限工伤保险基金准予支付费用的品种、限生育保险基金准予支付费用的品种。

　　3.医保药品目录的制定与调整

　　(1)负责部门：国家医疗保障局牵头，会同各部委。

　　(2)动态调整机制：原则性每年调整一次。

　　(3)各地不得自行调整目录和限定支付范围。

　　4.医保目录调入

　　常规准入：价格与目录现有品种相当或较低的。医保药品目录列入品种为常规准入药品。

　　谈判准入：价格较高或对医保基金影响较大的专利独家药品。

　　五、医保药品使用的费用支付原则

　　1、支付方式“甲类目录”：按基本医疗保险的规定支付。“乙类目录”：先由参保人员自付一定比例，再按医保规定支付。

　　2、限定支付范围★条件：以疾病诊断或治疗为目的;诊断/治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围;由合规的定点医药机构提供，急/抢救的除外;应当凭医生处方或住院医嘱，按规定程序经过药师审查。

　　3.支付标准确定★

　　1)新纳入《目录》的药品:同步确定支付标准。(除中药饮片外)

　　2)独家药品：准入谈判的方式确定。

　　3)国家集采中选药品：按照集中采购有关规定确定。

　　4)其他非独家药品：根据准入竞价等方式确定。

　　5)麻醉和精一药品(政府定价的)：按照政府定价确定。

　　六、医保谈判药品管理(新增考点)

　　1.医疗机拘及时合理配备使用：“应配尽配”﹔暂时无法纳入但临床确有需求的谈判药品，可纳入临做时采购范围﹔要建立健全处方流转机制，通过双通道”等渠道提升药品可及性。

　　2.定点医院/药店双通道管理：“双通道”药品，两定统一支付政策;纳入“双通道”管理和施行单独支付的药品范围，原则上由省医保部门确定2021年11月底前，各省份要实现每个地级市至少有1家符合条件的“双通道”零售药店。

　　3.医保谈判药品支付标准管理(本考点2022年有更新)

　　(1)谈判药品﹔执行全国统一的医保支付标准，各统筹地区根据基金承受能力确定其自付和报销比例，协议期内不得进行二次议价。

　　(2)协议期内，谈判药品新规格需纳入医保，国家医保局审批，确定支付标准后，全国执行﹔同通用名药品上市，挂网价格不得高于谈判的支付标准：同通用名药品上市或纳入带量采购，省医保局可根据相关情况，调整该药医保支付标准;

　　(3)《21年目录》中医保支付标准有"*"的，各地不得在公开途径中公布其医保支付标准。

　　(4)谈判药品协议有效期为两年

　　①协议期内，如有同通用名药(仿制药)上市，医保部门可根据仿制药价格水平调整该药支付标准，也可以将该通用名纳入集采范围。

　　②协议期满后，如谈判药品仍为独家，周边国家及地区的价格等市场环境未发生重大变化且未调整限定支付范围(或虽调整了，但对基金影响较小的)，根据协议期内医保基金实际支出与谈判前企业提交的预算影响分析进行对比，按相关规则调整支付标准，并续签协议。

　　七、医保结算和支付方式管理(新增考点)

　　1、医保结算管理：异地结算、每个省都至少有一个统筹地区启动门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点

　　2、医保支付方式管理：到2025年底DRG/DIP〈疾病诊断/大数据按病种分值〉支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构